За рахунок коштів Фонду соціального





Додаток

до Порядку фінансування страхувальників

для надання матеріального забезпечення
за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності


Директору

__________________________________________

(назва робочого органу Фонду)

Виконавчої дирекції відділення

Фонду соціального страхування

з тимчасової втрати працездатності

___________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові )



ЗАЯВА-РОЗРАХУНОК

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального застрахованим особам за рахунок коштів Фонду. Повідомляємо наші реквізити:


Найменування страхувальника ___________________________________________________________


Місцезнаходження юридичної особи

(місце проживання фізичної особи-підприємця)______________________________________________


Реєстраційний номер страхувальника (для зареєстрованих до 01.01.2011)________________________


Реєстраційний номер у Державному реєстрі загальнообов’язкового державного

соціального страхування (для зареєстрованих після 01.01.2011)______________________________________


Код ЄДРПОУ - для юридичних осіб, (реєстраційний номер

Облікової картки платника податків – для фізичних осіб) ____________________________________


Телефон _____________

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України____________________________________________________________________

(номер рахунку, відкритого відповідно до частини другої статті 21 Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням» від 18.01.2001 № 2240)


МФО___________


№ з/п
^ Види матеріального забезпечення
Кількість

днів

Сума,

(в грн. з коп.)

1

По тимчасовій непрацездатності (за винятком допомоги
по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім”ї)







2

По тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною або хворим членом сім”ї







3

По вагітності та пологах







4

На поховання (кількість виплат)










Разом

х






Зворотній бік до заяви-розрахунку для надання коштів

Фонду соціального страхування

з тимчасової втрати працездатності

На виплату матеріального забезпечення

Застрахованим особам




з/п

П.І.Б.

№ страхового свідоцтва

№ листка непрацездатності

Причина непрацездатності:

захворювання загальне-1; наслідок аварії на ЧАЕС-3; невиробничі травми-5; контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство-6; санаторно-курортне-лікування-7; вагітність та пологи-6; ортопедичне протезування-9; догляд-10

Період непрацездатності


Кількість днів, що підлягають оплаті

Сума

разом

в т.ч. за рахунок коштів Фонду

разом

в т.ч. за рахунок коштів Фонду

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10




























































































































___ ____________ 201__ р.

Керівник підприємства (установи) ______________ _____________




(підпис) (П.І.Б.)

М.П.

Головний бухгалтер _________________ _________________




(підпис) (П.І.Б.)

4095794671545835.html
4095958995089257.html
4096091409703694.html
4096152827223662.html
4096238549332164.html